FORMULARZ PRENUMERATY CZASOPISMA "BÓL" ISSN 1640-324X

Określ rodzaj zamawiającego
Osoba fizyczna:
Jednostka naukowa:
Jednostka NFZ:
Publiczny zakład opieki zdrowotnej:
Prywatny zakład opieki zdrowotnej:
Prywatny gabinet lekarski:
Inne:
 
Dane zamawiającego (Dane do faktury)
* - pola wymagane do złożenia zamówienia
* Imię i Nazwisko / Nazwa jednostki:
Tytuł naukowy: Profesor
Doktor
Doktor hab.
Inny
Specjalizacja lekarska:
Telefon:
* E-mail:
Nazwa Instytucji:
* Ulica:
* Numer domu:
* Numer lokalu:
* Miasto:
* Kod pocztowy:
NIP:
 
Adres wysyłki inny niż adres na fakturze:
Dane do wysyłki
Imię i nazwisko:
Nazwa Instytucji:
* Ulica:
* Numer domu:
* Numer lokalu:
* Miasto:
* Kod pocztowy:
Telefon:
* E-mail:
 
Rodzaj prenumeraty
Klient indywidualny: Prenumerata roczna (4 numery)
*64 PLN NETTO
Ilość:
Prenumerata półroczna (2 numery)
*32 PLN NETTO
Ilość:
 
Instytucja: Prenumerata roczna (4 numery)
*100 PLN NETTO
Ilość:
Prenumerata półroczna (2 numery)
*50 PLN NETTO
Ilość:
 
Potwierdzenie zakupu prenumeraty do deklaracji punktów edukacyjnych: TAK
NIE
Imię i nazwisko na jakie ma być wystawione potwierdzenie: